下颌牙槽嵴增高术与牵张成骨

时间:2010-08-19 08:27:05  作者:  来源:  查看:  94 关键字:

　　下颌牙槽嵴严重萎缩的缺牙患者，难以进行常规义齿修复，往往需要通过外科手术增高牙槽嵴。下颌牙槽嵴增高术分相对增高及绝对增高两种，前者指唇颊沟加深或牙槽嵴延伸术(ridge extension)，后者指牙槽嵴增高术(ridge augmentation procedure)。近几年，随着牵张成骨(distraction osteogenesis,DO)技术在颅颌面的成功应用，出现了利用牵张成骨增高下颌牙槽嵴的方法。
　　1 传统的牙槽嵴增高术

　　下颌唇颊沟加深术方法简单，它通过改变粘膜及肌附着的位置，使之下移，牙槽嵴相对增高(唇颊沟加深)。通过唇颊沟加深术相对增高下颌牙槽嵴，与颌骨正常生理变化背道而驰，骨量并没有实际的增加。对活动义齿来说，它并未减少因牙槽嵴萎缩造成的颌间距离过大，人造牙颌面离牙槽嵴顶较远，义齿稳定性差。对种植义齿来说，一方面下颌牙槽嵴严重吸收，下颌管与牙槽嵴顶间距离若小于7mm，将影响颏孔区和磨牙区骨内种植体的植入，牙槽嵴相对增高术并不能解决问题。当然，通过研制使用表面多孔种植体(Endopore)[1]，增大骨种植体界面，可以减少种植所需垂直骨量，但也不能无限度减少。另一方面，由于颌间距离过大，义齿修复时为建立咬合，会造成种植义齿骨外段过长，产生不利的杠杆作用。

　　牙槽嵴绝对增高术主要有骨移植术和引导骨组织再生两类。根据不同的植入位置，骨移植术可分为牙槽嵴上骨移植术(onlay graft)、盔式植骨术(interpositional bone graft)即三明治(sandwich)法。前者主要通过形成骨膜下隧道或直接切开牙槽嵴顶粘骨膜，放入移植材料，增高牙槽嵴；后者通过牙槽突水平截骨，上移牙槽突，夹心放置移植材料，增高牙槽嵴[2－7]。引导骨组织再生(guided bone regeneration,GBR)是利用可吸收或不可吸收的生物膜作为物理屏障，置于植入骨的上方，阻止结缔组织细胞和上皮细胞进入，让骨细胞在膜下优先生长，促进缺损区骨组织重建，增加骨量，为种植创造条件[8～10]。值得注意的是，GBR要求保证生物膜下有足够的空间供新生骨组织生长，膜的边缘应覆盖过骨缺损边缘4mm，还要采取有效措施防止膜移动。这就限制了GBR的应用范围。它主要适用于牙槽嵴吸收范围较小的部分牙列缺失，对于全部无牙的牙槽嵴萎缩患者，还未见有成功的报道。

　　2 牵张成骨

　　骨移植或引导骨组织再生已被证明是成功的下颌牙槽嵴增高方法，但它们也都存在一些缺陷。GBR不适宜于大范围增高牙槽嵴，而两种方法都受软组织量影响，很难提供足够的垂直空间。软组织张力如果过大，伤口会开裂，造成感染。有鉴于此，一些学者试图通过牵张成骨的方法来增高下颌牙槽嵴。

　　2.1 牵张成骨的发展及其理论基础

　　牵张成骨是指在骨缝处或在截开的骨段用牵张装置按一定的速度和频率牵开，在因此产生的骨间隙中形成新骨，从而达到使骨延长或增宽的目的。应用牵张成骨技术使肢体延长的研究可以追溯到本世纪初，Codivilla首次报道股骨粗隆下截骨与跟骨牵引延长股骨，Ilizarov[11]的杰出工作使这一技术得以广泛应用。他认为骨具有再生愈合能力，骨中许多细胞可以依据需要分化成成骨细胞或成软骨细胞，经过应用张力装置及适当的固定、血供和负荷的维持，骨再生可以扩大和控制，合适的牵张速率为每日0.5～1.0mm。与骨折愈合骨痂排列紊乱的骨不同，牵张延长生成的骨依牵张方向纵形排列，在骨皮质切开术后前几天内，有钙化能力的有机质存在，新骨总是在皮质骨断端间骨髓腔内开始形成。在改建期，新骨有骨皮质形成，骨髓中骨小梁逐渐消失，这一过程要几年才能完成，最终结果是从正常骨无法区分牵张形成的骨。骨牵张的同时，软组织不是简单的被牵张，而是也延长，皮肤、皮下组织、肌腱、肌肉和神经均产生适应性应答。

　　在四肢长骨的牵张延长获得成功后，70年代初期，Snyder等人首先进行了下颌牵张成骨的实验研究，牵张成骨开始逐渐应用于颅面部。无论是肢体还是颅颌面骨，牵张成骨的基本生物学原则是一致的，即低能量的截骨操作，最大限度的保护骨膜和骨内血供，准确的牵张速率和频率，功能负重前适当的新骨钙化改建期。90年代以来，利用牵张成骨技术进行颌骨缺损修复以及颌骨延长的研究取得了长足的进步。下颌骨的牵张成骨目前主要用于长度畸形的矫正以及增宽扩弓等纵向成骨，应用于横向成骨即牙槽嵴增高的探索性研究也日益引起人们的关注。

　　2.2 在下颌牙槽嵴增高术中的应用

　　Oda等[12,13]用5只成年杂种犬，拔除左下颌前磨牙，修整牙槽嵴，复制出下颌牙槽嵴萎缩动物模型。12周后前磨牙区箱形截骨，常规植入长10mm，直径3.75mm圆柱状螺纹种植体，骨内段5mm，另5mm暴露。7天后开始旋入种植体加力，6天时间牙槽嵴升高5mm。X线片显示牵张后牙槽嵴增高4.80±0.19mm，50周后剩余3.98±0.39mm，牵张后12周即有相当程度的钙化。组织学显示增生区内含有成熟的板层骨和编织骨，皮质厚度略低于两侧骨块。其后又报道6只犬，7天牵张增高牙槽嵴7.0mm后即更换为普通牙种植体，12周牙槽嵴剩余6.1mm，骨种植体结合良好。该方法成功地用种植体牵张成骨，增高下颌牙槽嵴，巧妙地将种植与牵张手术合二为一，方法简单，节约时间，减少创伤。但种植体暴露于口腔，增加了感染的机会。另一方面，该方法利用下部骨块作支抗，一旦患者有骨质疏松或种植体下为骨松质，无法提供足够的抗力，加力后种植体会陷入下部骨块，致使牵张失败。故如应用于临床，还需要进一步研究。

　　Block等[14,15]报道4只成年杂种犬，拔除左下颌前磨牙和第一磨牙。12周后切开翻瓣，自颊侧植入4个8×3.25mm种植体，两两平行。经过10周愈合期，在种植体上安装类似正畸扩张螺栓的装置，并在上下两排种植体间切开牙槽骨颊侧骨皮质，7天后加力。固定10周，再分别在牵张区和非牵张区各植入1个种植体，4个月后义齿修复。X线片显示牵张后牙槽嵴增高9.05±1.01mm，10周后剩余8.85±1.05mm，其后1年无明显变化。组织学显示舌侧骨板连续，密度高，增生区内有成熟的板层骨和编织骨，其中部有横贯颊舌侧的骨桥。牵张形成的新骨能够行使功能，支持种植义齿修复。但由于颊侧牵张用的骨融合式种植体很难取出，这种方法临床并不可行。

　　也有学者报道自制的小型垂直骨牵张装置(vertical distraction osteogenesis,VDO)或牵张种植体(distraction implants)试用于临床，获得预期的牙槽嵴增高量，取得了初步成功，长期疗效尚有待于观察[16-19]。

　　3 前景与展望

　　利用骨移植或引导骨组织再生增高下颌牙槽嵴，研究较早，技术比较成熟。近年来逐渐发展的牵张成骨方法，不需要使用移植材料，增高牙槽嵴的再吸收程度较低，并发症少，感染率低。尤其重要的是，它可以获得同步牵张延长的软组织，手术不受软组织量的限制。牵张成骨技术改变了传统外科治疗思路（即多什么切什么，少什么补什么），充分利用机体生物组织的生长潜能，让机体缺什么长什么，缺多少长多少，用相同种类的组织修补缺损，体现了整形外科的最高原则，有可能成为颌面外科医生的又一种选择。

　　与其他部位的牵张装置相比，牙槽嵴的特殊解剖结构要求装置小型化，尽量采用口内固定手段。这样就可以避免外固定造成的皮肤瘢痕，不影响美观，增加病人的可接受性，还可以减少外界干扰，减少感染的可能，提高装置的稳定性。

　　牵张成骨是一种很有发展前途的下颌牙槽嵴增高技术，目前研究还刚刚起步，用于牙槽嵴增高的牵张装置尚无定型，牵张装置的微型化、完全埋置以及手术的简单化、微创化，是迫切需要解决的问题，如何应用于临床以及远期疗效，也有待于进一步研究。